Frances M. Weaver, PhD; Kenneth Follett, MD, PhD; Matthew Stern, MD; Kwan Hur, PhD; Crystal Harris, PharmD; William J. Marks Jr, MD; Johannes Rothlind, PhD; Oren Sagher, MD; Domenic Reda, PhD; Claudia S. Moy, PhD; Rajesh Pahwa, MD; Kim Burchiel, MD; Penelope Hogarth, MD; Eugene C. Lai, MD, PhD; John E. Duda, MD; Kathryn Holloway, MD; Ali Samii, MD; Stacy Horn, DO; Jeff Bronstein, MD, PhD; Gatana Stoner, RN, CCRC; Jill Heemskerk, PhD; Grant D. Huang, PhD; for the CSP 468 Study Group

Essai contrôlé randomisé

Une équipe américaine vient de comparer la stimulation cérébrale par électrodes à un traitement médical conventionnel dans un essai randomisé chez 255 patients. Frances Weaver et coll. ont ainsi montré qu’à 6 mois la stimulation cérébrale faisait gagner en moyenne 4,6 heures par jour de motricité normale sans dyskinésies, alors qu’il n’y a eu aucun bénéfice constaté dans le groupe traitement conventionnel. De la même façon, 71 % des sujets du groupe chirurgie (stimulation cérébrale) ont rapporté une amélioration clinique, versus 32 % dans le groupe traitement médical à 6 mois. La qualité de vie mesurée à l’aide de plusieurs scores est améliorée dans le groupe chirurgie.

En revanche, le risque d’effets secondaires est apparu 3,8 fois plus élevé dans le groupe stimulation cérébrale. Quand 10 % du groupe traitement conventionnel (n = 15) ont rapporté 19 effets indésirables graves, 40 % du groupe chirurgie (n = 49) en ont eu 82 (infections, troubles neurologiques et/ou psychiatriques, complications cardiaques...). L’accident le plus sévère était l’infection de la porte d’entrée chirurgicale. De plus, de légers déficits cognitifs sont apparus dans le groupe stimulation. Les auteurs soulignent que des études complémentaires sont nécessaires pour mieux évaluer les risques à court et à long termes de l’intervention chirurgicale.

Les enfants d'âge préscolaire peuvent-ils développer un syndrome post-traumatique (le fameux ''PTSD'' de la nosographie américaine) ? Et dans l'affirmative, les critères du DSM-IV sont-ils assez pertinents pour en permettre le diagnostic ? Comme d'habitude, la validité du diagnostic est fonction de la pertinence des critères retenus : depuis que la confirmation d'un état de stress aigu doit comporter des symptômes d'ordre dissociatif, il est difficile de savoir si la diminution de sa fréquence correspond à une réalité (suggérant alors que les jeunes enfants auraient de meilleures capacités de résilience face à un événement traumatisant) ou, simplement, à une sous-évaluation.

Objet de controverse vers 1985, la réalité de cette pathologie post-traumatique n'est plus contestable, même chez le jeune enfant. Voire surtout chez le jeune enfant, dans la mesure où des études épidémiologiques (comme celle du britannique Richard Meiser-Stedman1 et coll.) ont confirmé que les séquelles post-traumatiques peuvent, après un événement très éprouvant, se révéler encore plus marquées que chez l'adulte. Un souvenir personnel va dans le même sens : évoquant un jour le feu d'artifice estival tiré bientôt en rade de Cannes, une mère libanaise m'explique qu'elle évite toujours les abords de la Croisette à cette occasion, car son fils a développé « une peur terrible » du bruit des pétards, depuis sa petite enfance où il sursautait à chaque déflagration, dans Beyrouth bombardé...

Dans le même esprit, l'auteur de cet article cite une étude australienne ne montrant, chez 808 écoliers âgés en moyenne de 8 ans, « aucune diminution des symptômes de stress post-traumatique 26 mois après une catastrophe naturelle (un feu de bush) ». Même constat chez des enfants rescapés du cyclone Andrew (1992) : 70 % d'entre eux conservaient encore, 21 mois plus tard, une symptomatologie « modérée à sévère » relevant d'un syndrome post-traumatique. Suspecter, à distance d'un traumatisme, ces séquelles psychopathologiques permettrait de mieux les reconnaître, en vue d'une meilleure prise en charge.

Scheeringa MS : Developmental considerations for diagnosing PTSD and acute stress disorder in preschool and school-age children. Am J Psychiatry 165-10 : 1237-1239.

Le Monde - 06/12/2008

Réduire les troubles obsessionnels compulsif (TOC) les plus graves par un traitement "psychochirurgical" ? C'est désormais possible, vient d'annoncer un groupe de médecins et de chercheurs coordonné par le docteur Luc Mallet (Inserm, Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris). Au terme d'un essai clinique sans précédent, mené dans dix services hospitalo-universitaires français de neurochirurgie, cette équipe a publié, le 13 novembre, dans le New England Journal of Medicine, les résultats spectaculaires induits par des stimulations intracérébrales profondes.

Cette technique a déjà démontré son efficacité dans certaines formes de la maladie de Parkinson. Après les recherches novatrices menées dans ce domaine par le professeur Alim-Louis Benabid (Inserm, CHU de Grenoble), la France apparaît particulièrement bien placée dans ce nouveau champ de la compétition médicale et scientifique.

En 2002, le Comité national d'éthique français avait donné un accord de principe pour que cette technique expérimentale soit appliquée à des personnes souffrant de TOC résistant à toutes les thérapies comportementales ou médicamenteuses. Cette pathologie psychiatrique, qui concerne environ 2 % de la population, se caractérise notamment par une série d'obsessions permanentes concernant, par exemple, la propreté, l'ordre, ou la symétrie. Les personnes concernées ne peuvent vivre sans effectuer une série de rituels (de rangement, de lavage ou de vérification) qui, dans les cas les plus graves, les occupent chaque jour durant plusieurs heures.

Cet essai avait au départ été motivé par des observations cliniques fortuites : des patients souffrant de la maladie de Parkinson soignés par stimulation intracérébrale avaient indiqué avoir observé une réduction de leurs TOC. Des résultats obtenus à partir de la destruction de certains segments des circuits cérébraux dits "striato-pallido-thalamo-corticaux" ont aussi contribué à la décision de proposer cette approche thérapeutique à 16 malades.

En pratique, les chercheurs ont implanté par voie chirurgicale une électrode au sein de chaque "noyau subthalamique". Ces électrodes sont reliées à un stimulateur - une forme de pacemaker - placé sous la peau au niveau thoracique ou abdominal, qui permet de moduler le signal électrique pour obtenir la meilleure réponse thérareutique possible. A la différence des approches neurochirurgicales visant à détruire certaines cibles cérébrales - et à la lobotomie, aujourd'hui interdite -, cette forme de stimulation est réversible.

"Après la chirurgie et au terme de trois mois de stimulation active, 7 patients sur 10 ont montré une amélioration de leur état : plus de 25 % de leurs symptômes ont disparu, précise le docteur Mallet. L'évaluation de l'efficacité du traitement a porté également sur la capacité du patient à retrouver une vie de famille, à tisser de nouveaux liens sociaux ou à reprendre une activité professionnelle."

Les auteurs de ce travail soulignent prudemment que ces résultats nécessitent encore quelques ajustements. Il leur faut notamment améliorer la finesse des paramètres de stimulation et continuer à acquérir une connaissance très fine de la cartographie des régions cérébrales concernées. En toute hypothèse, ces résultats ne permettent pas de faire l'économie d'un suivi psychiatrique et psychologique des malades.

"Ces résultats fournissent de nouvelles et solides données laissant penser que les personnes souffrant des formes les plus graves de TOC pourront bientôt être prises en charge en routine, comme dans le cas de la maladie de Parkinson, des tremblements essentiels ou de la dystonie", explique le professeur Benabid, aujourd'hui conseiller de la recherche et de la technologie du Commissariat à l'énergie atomique (CEA). D'autres indications sont d'ores et déjà très sérieusement à l'étude, en France ou à l'étranger. "Il s'agit notamment des tableaux dépressifs sévères ou de formes rebelles d'épilepsie, précise M. Benabid. Cela concerne aussi des crises hautement douloureuses dites de "migraines en grappe", qui affectent de manière récurrente des personnes présentant alors des déformations du visage."

La stimulation cérébrale profonde pourrait aussi s'attaquer, sur la base de résultats expérimentaux obtenus sur des rongeurs et des singes, à des pathologies contemporaines répandues telles que la boulimie et l'anorexie. Les résultats de travaux chinois, plus ou moins respectueux des règles éthiques occidentales, concernant le traitement de formes sévères d'addiction, commencent même à circuler dans les cénacles des spécialistes.

En France, des essais pourraient bientôt être lancés chez des personnes souffrant de formes débutantes de la maladie d'Alzheimer pour obtenir une prévention de la perte des fonctions mnésiques. Si les résultats se révèlent positifs, la question sera pleinement ouverte de savoir si la même technique permettra non pas de corriger les anomalies, mais bien d'améliorer les performances de la mémoire humaine.

Jean-Yves Nau

Dédramatiser la maladie, opter pour un traitement monothérapeutique et éviter aux patients autant de radiographies, parfois inutiles, comme l’imagerie par résonnance magnétique (IRM), sont les recommandations que prodigue le professeur Hamri, médecin-chef au service de neurologie du CHU Ben Badis de Constantine, à l’ensemble des résidents. «L’épilepsie est de mieux en mieux prise en charge au niveau de notre structure sanitaire. A cet effet, une unité se charge quotidiennement des consultations. Elle a été mise sur pied en 2005», nous dira le docteur et d’ajouter : «Le même service prend en charge des nouveau-nés en raison de l’absence de  neuropédiatres.»

 L’examen clinique, dira-t-il, devra accaparer 80% du diagnostic pour détecter l’étiologie et adapter le traitement approprié. «Il existe plusieurs formes d’épilepsie. Il est nécessaire de commencer par un examen neurologique normal avant d’engager des tests supplémentaires», soutient-il encore. Pour sa part, Mme Boulefkhad, maître-assistante, qui assure des consultations quotidiennes aux malades depuis l’ouverture de cette unité, met l’index sur  les médecins qui «bourrent» leurs patients de médicaments alors qu’une molécule suffit au traitement, si elle est bien choisie. Cela engendre, selon elle, des complications intermédicamenteuses qui influent négativement sur la santé du malade et lui contraignant un séjour assez long à l’hôpital. Unanimes, le professeur et sa maître-assistante attestent qu’un bon généraliste -sans avoir recours à un neurologue- pourrait  assurer le suivi d’un épileptique, pour peu qu’il connaisse la sémiologie de la crise. Les symptômes de cette dernière diffèrent d’un patient à un autre, poursuivent-ils. Parfois, des écoliers, notamment ceux de première année, enregistrent des distractions qui leur coûtent des échecs scolaires. Cependant, rares sont les enseignants, et même les parents, qui comprennent ce phénomène : il s’agit d’une forme de la crise d’épilepsie. Sur ce dernier point, la psychologue du service interviendra : «Nous inculquons la conception de la maladie aux parents comme aux sujets atteints. A chacune de nos interventions, le tabou est remis en cause pour le casser. Il importe surtout de dédramatiser l’épilepsie en apportant des explications scientifiques et une aide psychologique. En plus, dans le cas des enfants scolarisés, des recommandations seront adressées par nos soins aux enseignants afin qu’ils soient informés de leurs écoliers malades et qu’ils les traitent comme les autres. Avec une bonne hygiène de vie et un suivi régulier de la prise du médicament, le malade mènera une vie normale.»

Le service, d’une capacité de 54 lits (hommes et femmes), affiche complet annuellement. Ce sont les formes rebelles de l’épilepsie, avec un  taux de 30%, qui remplissent, pour la plupart, les salles. «Ces pharmaco-résistants, comme nous l’avons déjà souligné, sont victimes de “surmédication”. Aux Etats-Unis, trois molécules sont utilisées pour le traitement de cette maladie. En Algérie, il y en a plus…On ne le répètera jamais assez :
évitons les examens inutiles et optons pour un seul médicament au départ. C’est une maladie que l’on peut maitriser. Il faut poser un diagnostic intégré dans un cas étiologique précis», réitère M. Hamri, qui tire aussi à boulets rouges sur des médecins qui abusent de l’utilisation des électroencéphalogrammes pour faire marcher leur «machine». «Un seul suffit, sauf pour les cas sévères», martèle notre interlocuteur.

Chaque jour, l’hôpital enregistre au moins un sujet en état de mal épileptique. La cause en est souvent l’association de l’alcool, contre-indiqué au médicament préconisé. Pour le reste, c’est des rendez-vous en boucle. Pour l’année 2007, Mme Boulefkhed et trois résidents en fin de cursus avaient réexaminé près de 700 patients. Un seul point noir endigue parfois le diagnostic rapide. Il a trait à l’indisponibilité d’une imagerie au CHU. Avec un seul scanner en fonctionnement, il est vraiment difficile de décrocher un rendez-vous aux patients du service. Quant à l’IRM, lorsqu’elle s’impose, le mérite, selon l’assistante sociale, revient en premier lieu à la clinique privée El Hoceini, laquelle, en plus d’activer les rendez-vous, vient à la rescousse périodiquement «à titre bénévole» de deux nécessiteux par mois. «C’est un geste qui mérite d’être souligné, face à l’incapacité du CHU de mettre sur pied une IRM pour ces malades, dont les conditions sociales sont alarmantes», dira M. Hamri, qui est aussi membre de la commission de la Direction de l’action sociale (DAS) de Constantine, au sein de laquelle il opère. «Il faut encourager l’épileptique à  travailler. Il n’existe pas de cas dépassant la réforme à 50%, sauf dans des manifestations rebelles», recommande-t-il. En somme, la conception de la maladie aura changé et la neurologie au CHU est en train d’épouser ces évolutions. Elle s’est départagée par pathologie : la sclérose en plaques, chapeautée par M. Mzahem et  l’épilepsie par Mme Boulefkhed.

Le médecin-chef voudrait, à l’avenir, développer la neurochirurgie d’épilepsie en s’articulant sur des consultations élaborées par l’EG vidéo. Dans la foulée, il fait appel à toutes les compétences médicales désireuses de pratiquer dans cette optique. Cette option sera confortée par le partenariat avec la ville de Grenoble (France) dans le cadre d’un jumelage avec la ville de Constantine : exploration fonctionnelle, consultation et encéphalopathies  constituent le pôle neurologique à développer dans un futur proche au CHU Ben Badis.

Près de 66,6% des cas de cancer du cerveau concernent les enfants âgés de moins de 10 ans, selon une étude scientifique effectuée sur des malades algériens. Ce pourcentage représente un chiffre de 2.163.834 d’enfants algériens de moins de 10 ans.

Selon le président de l’Association des neurochirurgiens algériens, le professeur Sidi Saïd Abderahmane, une moyenne de 5 à 6 cas de cette pathologie, est recensée quotidiennement au niveau des CHU du territoire national. D’où la nécessité de mettre en place des programmes préventifs pour une prise en charge précoce de la tumeur chez l’enfant. En marge de la 24e Journée nationale de neurochirurgie sur les tumeurs cérébrales de l’enfant et les traumatismes crâniens, le professeur Sidi Saïd estime qu’il est impératif de mettre en place une campagne nationale de prévention tumorale cérébrale chez l’enfant. A son tour, le professeur Bouchakour Maâmar qui exerce au CHU d’Oran, signale que les tumeurs cérébrales constituent la deuxième cause du cancer. Pour la circonstance, on enregistre, à cet effet, un taux de mortalité élevé chez l’enfant atteint d’une tumeur, laquelle progresse chaque année.

En outre, la conférence scientifique a été consacrée à l’étude de la désignation des causes principales de cette pathologie. Le président de l’association a constaté qu’on pouvait déceler les symptômes de cette maladie chez les femmes enceintes dès les premiers mois de la grossesse. Le principal facteur est lié à l’hérédité. D’où la nécessité d’alerter les femmes enceintes pour qu’elles bénéficient d’un suivi adéquat afin de prescrire le traitement qui convient. Une étude scientifique a révélé le taux de 66,6% d’enfants malades de moins de 10 ans atteints par la tumeur. Un constat effrayant qui pourrait être revu à la hausse. La sonnette d’alarme est tirée. Les services concernés devront redoubler d’effort avec pour objectif la mise en marche des mécanismes et programmes préventifs afin d’informer les citoyens, plus spécifiquement les femmes enceintes: elles devraient être suivies quotidiennement afin d’anticiper sur les symptômes de la tumeur.

D’autre part, on note aussi que 80 des décès chez l’enfant sont liés aux traumatismes crâniens provoqués par les accidents de la route. Une réalité qui continue à faire des ravages en Algérie.

En outre, le séminaire qui a débuté lundi dernier, représente une opportunité afin de promouvoir les échanges d’expérience entre les spécialistes. Des programmes seront ainsi élaborés pour stopper le développement de la tumeur.